Walter Paganin, MD, PhD
Un’analisi pubblicata su BMJ Medical Humanities ricostruisce quaranta secoli di descrizioni della sofferenza post-traumatica e mostra cosa le classificazioni contemporanee hanno progressivamente lasciato fuori.
Premessa: un sapere che nessuno possiede
Ogni classificazione diagnostica è, in senso stretto, un artefatto proprietario. Il DSM-5-TR è pubblicato dall’American Psychiatric Association, l’ICD-11 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità; entrambi sono revisionati da commissioni ristrette, secondo procedure che il clinico chiamato ad applicarli quotidianamente conosce di rado. Le decisioni che stabiliscono quali sintomi entrano nel nucleo di un disturbo e quali ne restano fuori risultano, per il singolo professionista, sostanzialmente opache. Esiste però un corpus che nessuna istituzione possiede e che è integralmente accessibile: la documentazione storica della sofferenza post-traumatica. Papiri medici, cronache, trattati ottocenteschi, diari e le successive edizioni dei manuali sono materiali pubblici, consultabili e verificabili. Rileggerli sistematicamente è un modo per riaprire quelle decisioni e comprendere perché siano state prese una forma di trasparenza retrospettiva che restituisce al clinico parte del controllo epistemico sui propri strumenti.
È l’operazione condotta da Walter Paganin in un’analisi storico-critica pubblicata su BMJ Medical Humanities (Paganin W. Core symptoms of PTSD across four millennia, 2026; doi:10.1136/medhum-2025-013623), di cui presentiamo qui i risultati principali.
Dove la medicina ha collocato il trauma
Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) esiste come categoria diagnostica dal 1980, ma la sofferenza che vi si colloca era stata descritta e trattata molto prima, dentro cornici esplicative radicalmente diverse. Nella medicina antica il trauma non era una condizione della mente, ma un fatto del corpo e dell’ordine morale insieme: i papiri egizi registrano tremori, paralisi e afonia senza lesione attribuendoli a uno spostamento degli organi, mentre il pensiero greco e mesopotamico li interpreta come miasma, punizione divina o contaminazione metafisica. Se la causa è la rottura di un ordine sacro, la cura è rituale e la guarigione coincide con il ripristino di quell’ordine, non con la remissione di sintomi.
La prima formalizzazione propriamente medica arriva nel 1688 con la Dissertatio medica de nostalgia di Johannes Hofer, che nei mercenari svizzeri al servizio di Luigi XIV descrive melanconia, incubi, restringimento attentivo e declino somatico, denominandoli “dolore del ritorno” (nostos, ritorno; algos, dolore): la sofferenza entra nel linguaggio medico, ma resta ancorata a una causa spaziale e relazionale, la separazione dal proprio luogo anziché a un evento circoscritto. Con l’industrializzazione il quadro si laicizza e si sposta sul terreno della lesione: Erichsen attribuisce a un danno midollare i disturbi dei sopravvissuti agli incidenti ferroviari (railway spine, 1866), Page obietta nel 1883 che il terrore basta a determinarli, Charcot introduce la nozione di lesione dinamica, Janet quella di memoria non integrata, Oppenheim la Traumatische Neurose. Ogni epoca, in sostanza, ha collocato la sofferenza post-traumatica nell’organo o nella dimensione ritenuta più plausibile l’anima, l’utero, il midollo, i nervi, infine la memoria e da quella collocazione ha fatto discendere il proprio trattamento. Una constatazione che riguarda anche il presente: collocare oggi il trauma nella sfera cognitivo-emotiva non è un punto d’arrivo neutrale, ma l’ultima di una serie di decisioni situate.
Metodo e cautele
Lo studio contenuto nell’articolo adotta un approccio fenomenologico su un corpus selezionato che copre l’arco 2100 a.C.-1980 d.C., escludendo le narrazioni puramente mitologiche senza protagonisti umani e le interpretazioni secondarie prive di fonti dirette. I materiali storici, precisa l’autore, non costituiscono evidenza clinica e non consentono diagnosi retrospettive: i criteri ICD-11 e DSM-5-TR sono impiegati come descrittori euristici per organizzare il linguaggio dei sintomi attraverso le epoche, non come griglia a cui il passato debba conformarsi. Le fonti epiche e drammatiche sono trattate come rappresentazioni culturali, i trattati medici come fonti osservative, con una scala di affidabilità decrescente medica, storica, letteraria, adottata per limitare anacronismi.
Dall’analisi emergono tre transizioni negli spiegamenti: dall’interpretazione morale a quella organica (1600-1900), da quella organica a quella psicodinamica (1876-1920), infine dal riconoscimento specificamente militare a una cornice universale (1915-1980), fino alla codifica del DSM-III. In questo percorso le guerre agiscono da acceleratori della concettualizzazione clinica, ma anche della medicalizzazione.
Cosa la codifica ha lasciato fuori
È qui che l’analisi produce il risultato meno atteso e più rilevante per la pratica. Nel passaggio al DSM-III, l’organizzazione del disturbo in cluster sintomatologici ha collocato fuori dall’area del trauma un’intera famiglia di manifestazioni: le paralisi, le afonie, le cecità in assenza di lesione dimostrabile quelle che Charcot studiava nell’isteria traumatica sono confluite nei disturbi somatoformi e di conversione, cioè in categorie non correlate al trauma.
La domanda che ne deriva è schietta: quella partizione tra “psicologico” e “somatico” rappresenta un reale avanzamento scientifico, o ha oscurato una comprensione più unitaria della sofferenza incarnata? Per millenni il corpo è stato il sito primario dell’espressione traumatica; la sua espulsione dal nucleo diagnostico è una scelta tassonomica, non un dato di natura.
La ricaduta è destinata a farsi più stringente col tempo. In molte culture i sintomi corporei costituiscono il registro principale con cui il disagio post-traumatico si esprime, e una classificazione che li tiene fuori dal nucleo rischia sistematicamente di non riconoscere proprio i pazienti che i servizi europei incontreranno con crescente frequenza. Ciò che non viene rilevato non entra nella cartella, e ciò che non entra nella cartella non orienta la programmazione: le categorie di oggi disegnano la domanda di cura che i servizi si troveranno a fronteggiare domani.
Due manuali, due popolazioni
Alla difficoltà di codificare si aggiunge quella di scegliere il codice. I due sistemi oggi in uso non identificano gli stessi pazienti: nei Paesi Bassi, dove il confronto è stato misurato, la prevalenza lifetime stimata con i criteri DSM-5 si aggira attorno all’11%, contro l’1,0% dell’ICD-11 (1,6% per il PTSD complesso). La divergenza è strutturale: il DSM-5-TR articola il disturbo in quattro cluster per venti sintomi, ammettendo profili eterogenei; l’ICD-11 richiede la presenza simultanea di tre nuclei essenziali rivivere l’evento nel presente, evitamento deliberato, senso persistente di minaccia attuale per sei sintomi complessivi.
La lettura proposta dal Dott. Walter Paganin, rileva che, non è uno dei due ad essere sbagliato, ma che la divergenza vada interpretata come complementarità operativa: il DSM-5-TR per la precisione descrittiva nella ricerca e nella formulazione dei casi complessi, l’ICD-11 per la definizione parsimoniosa che sostiene screening rapido e comunicazione internazionale, affiancando quando possibile misure dimensionali, cornici come HiTOP e RDoC, per quantificare gravità e comorbidità anziché trattare le categorie come rappresentazioni esaustive della sofferenza. Sul piano dell’accoglienza, l’autore indica inoltre l’utilità di un orizzonte storico e transculturale in psicoeducazione, che presenti queste reazioni come risposta umana ricorrente anziché come difetto individuale, riducendo stigma e auto-colpevolizzazione.
Un’avvertenza
Il lavoro censisce oltre cento denominazioni distinte, e la continuità che emerge è definita dall’autore come parziale e stratificata: i significati, la valenza morale e l’espressione corporea della sofferenza restano culturalmente determinati. I materiali storici non prefigurano le categorie attuali; le tengono, piuttosto, davanti a uno specchio critico. È in questo senso che la storia della nosografia costituisce una risorsa realmente aperta: non fornisce risposte da applicare, ma restituisce al clinico gli strumenti per interrogare quelle che riceve già confezionate.
L’autore
Walter Paganin, MD, PhD in Neuroscienze, è psichiatra e psicoterapeuta. Il suo lavoro si sviluppa lungo tre direttrici: la depressione difficile da trattare (DTD), costrutto che ha contribuito a introdurre nel dibattito italiano come alternativa clinicamente più utile alla nozione di resistenza al trattamento, il ruolo dei traumi precoci e dei marcatori infiammatori nella stratificazione dei pazienti depressi; la storia e l’epistemologia delle classificazioni psichiatriche. Si occupa inoltre di terapie multifamiliari e interfamiliari, e dell’impiego dei sistemi di intelligenza artificiale come supporto alla riflessione clinica post-seduta. È autore di pubblicazioni su riviste internazionali e collabora con centri di ricerca italiani ed esteri.
Riferimento bibliografico
Paganin W. Core symptoms of PTSD across four millennia: a phenomenological and nosographic analysis: from ancient Mesopotamian texts to modern psychiatric classifications. https://mh.bmj.com/content/medhum/early/2026/04/03/medhum-2025-013623.full.pdf