L’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV), sia trattata che non trattata, è sempre stata associata a una varietà di complicanze metaboliche come la dislipidemia, ovvero l’alterazione della quantità di lipidi nel sangue, in particolare trigliceridi e colesterolo. Prima dell’inizio della terapia antiretrovirale (ART), l’infezione da HIV determinava una riduzione del colesterolo totale (TC), del colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL-C) e del colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL-C). Tuttavia, i livelli di trigliceridi (TG) erano spesso elevati, in particolare quelli con sindrome da immunodeficienza acquisita avanzata (AIDS), che era correlata all’aumento del rilascio epatico di lipoproteine a densità molto bassa e alla ridotta clearance dei TG. L’eziologia della dislipidemia da HIV è multifattoriale ed è stato postulato che includa una combinazione di aumenti delle citochine circolanti che modulano il metabolismo lipidico (come IFNα e TNF), compromissione della clearance dei TG e aumento della lipogenesi de novo oltre agli effetti della ART.
All’inizio dell’epidemia di HIV, l’uso di vecchi inibitori della proteasi (PI), come indinavir, saquinavir e ritonavir, era comunemente associato alla dislipidemia, e anche le terapie PI più recenti, come atazanavir/ritonavir e darunavir/ritonavir, possono ancora causare alcuni cambiamenti lipidici precoci, sebbene meno drammatici rispetto ai PI di vecchia generazione. Anche i vecchi inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI), come la stavudina e la zidovudina, tendevano a portare a dislipidemia, in combinazione con i PI. Tra gli NRTI, il tenofovir disoproxil fumarato (TDF) ha un effetto ipolipemizzante, anche se la nuova formulazione di tenofovir chiamata tenofovir alafenamide (TAF), sebbene più sicura dal punto di vista renale e osseo, non ha un effetto ipolipemizzante. Efavirenz è l’unico non-NRTI (NNRTI) che ha un effetto negativo nell’innalzare leggermente il C-LDL rispetto ad altri NNRTI come nevirapina e rilpivirina. Gli inibitori del trasferimento del filamento dell’integrasi (INSTI), inclusi raltegravir, dolutegravir e bictegravir, fanno ora parte della ART iniziale raccomandata di prima linea, in parte a causa dell’assenza di effetti significativi sui lipidi. Altri fattori da considerare con la dislipidemia sono fattori diversi dall’HIV, come le scelte dietetiche, il livello di attività fisica, i farmaci concomitanti e altre comorbilità come l’obesità, l’ipotiroidismo, l’ipogonadismo e il diabete mellito.
La gestione della dislipidemia ha lo scopo di ridurre il rischio cardiovascolare attraverso l’utilizzo di interventi non farmacologici e farmacologici. Per la gestione dell’ipertrigliceridemia nell’HIV, le linee guida della National Lipid Association raccomandano il trattamento con un fibrato o acidi grassi omega-3 per livelli elevati di TG (>500 mg/dL) refrattari alla modifica dello stile di vita o ai cambiamenti della ART, ma in realtà la vera gestione si basa su tre punti fondamentali:
- Modifica del comportamento: riduzione del colesterolo alimentare e dei trigliceridi mediante modifica della dieta. Le raccomandazioni generali includono mangiare più verdura, frutta, cereali integrali, legumi, fonti proteiche salutari e oli vegetali non tropicali, limitando al contempo l’assunzione di dolci, bevande zuccherate e carni rosse.
- Modifica/sostituzione dell’ART: strategia praticabile se si ritiene che l’eziologia della dislipidemia sia correlata a una ART. fattori da considerare prima del passaggio includono l’aderenza e la tollerabilità ai farmaci, la resistenza all’ART e altre comorbilità.
- Inizio di terapie farmacologiche: possono essere utilizzati farmaci quali di inibitori del coenzima HMG A (statine), derivati dell’acido fibrico (fibrati), ezetimibe, niacina, acidi grassi omega-3 (olio di pesce), proproteina convertasi inibitori della serina proteasi subtilisina/kexina di tipo 9 (inibitori PCSK9) e acido bempedoico.
In conclusione la consapevolezza dell’impatto della politerapia e delle interazioni farmacologiche tra ART e farmaci ipolipemizzanti, oltre a un attento monitoraggio degli eventi avversi, è la chiave per avere successo nella gestione della dislipidemia nelle PWH.